Las olas de la Terapia Cognitivo-Conductual
Hecho por el Equipo de Psy Red | Revisado por la psicóloga Nicole Chamba
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La terapia cognitivo-conductual (TCC) tradicionalmente se ha situado históricamente en términos de “tres olas”. Sin embargo, Michael Linden , psiquiatra alemán y profesor de psiquiatría, medicina psicosomática y psicoterapia en el Hospital Universitario Charité de Berlín, presenta una perspectiva que desafía esta clasificación establecida, argumentando que la TCC moderna abarca al menos una docena de “olas” o conceptos teóricos básicos y enfoques de tratamiento.
El Desafío al Modelo de "Tres Olas"
La expresión “terapia cognitivo-conductual de tercera ola” se ha convertido en una marca registrada en el campo de la psicología (Hayes & Hofmann, 2021, como se citó en Linden, 2022). Tradicionalmente, se ha argumentado que representa una nueva “terapia basada en procesos” que se enfoca en la relación del cliente con sus propias experiencias en un enfoque transdiagnóstico (Hayes & Hofmann, 2021, como se citó en Linden, 2022). Sin embargo, Linden propone una mirada tanto a la historia como a la práctica actual en la que sugiere una perspectiva más compleja y diversa del desarrollo de la TC moderna.
Las 12 Olas Propuestas por Linden
Primera ola: Teoría del aprendizaje clásico: El primer marco teórico dentro de la TCC comenzó con la teoría del aprendizaje clásico, incluyendo condicionamiento, habituación y desensibilización sistemática (Wolpe, 1958, como se citó en Linden, 2022). Desde entonces, se han desarrollado docenas de variaciones técnicas de “tratamientos de exposición” con propósitos transdiagnósticos, que muestran más o menos la misma eficacia terapéutica.
Segunda ola: Teoría del aprendizaje operante Se reconoció que el comportamiento también es moldeado por reforzadores, como se describe en la teoría del aprendizaje operante. Los enfoques de tratamiento correspondientes fueron los programas de reforzamiento y la activación conductual, que se han utilizado transdiagnósticamente con muchas variaciones técnicas hasta la actualidad (Lewinsohn & Libet, 1972, como se citó en Linden, 2022).
Tercera ola: Teoría del afrontamiento y aprendizaje social Los reforzadores dependen hasta cierto punto de las habilidades de afrontamiento del individuo, especialmente en encuentros sociales. Los enfoques de tratamiento relevantes incluyen muchas variaciones técnicas de entrenamiento tanto en habilidades sociales y en asertividad (Bellack & Hersen, 1979, como se citó en Linden, 2022). En relación a estos modelos de interacción social también se introdujo el modelo de terapia interpersonal en la que se mencionaba una relación entre las problemáticas individuales, interpersonales y el nivel emocional del paciente (NIMH, 2002, como se citó en Etchebarne, et. al., 2008).
Cuarta ola: Autocontrol El afrontamiento y la competencia social requieren que la persona tenga una capacidad suficiente para el autocontrol, ante la prpesencia de condiciones adversas y la influencia de reforzadores a largo plazo. Las técnicas de tratamiento relevantes para la perspectiva transdiagnóstica son el automonitoreo, la autoinstrucción, los diálogos internos, la imaginación del yo idealizado y el ensayo cognitivo (Meichenbaum & Goodman, 1971, como se citó en Linden, 2022).
Quinta ola: Teoría de la atribución y teoría cognitiva Este enfoque asume que no es el ambiente per se lo que causa problemas, sino la interpretación que la persona hace del mundo. Las personas pueden tener habilidades de afrontamiento para situaciones adversas pero la presencia de expectativas disfuncionales evitan su puesta en práctica. La “terapia cognitiva” abarca una gran variedad de técnicas que apuntan a promover cogniciones y procesos cognitivos funcionales (Beck, 1991, como se citó en Linden, 2022).
Sexta ola: Teoría de la emoción: Tras experimentación sobre motivación, memoria y razonamiento se teorizó que, tanto la conducta y el pensamiento también son moldeados inversamente por las emociones. Las estrategias de tratamiento relevantes apuntan a promover el desarrollo de varias habilidades de regulación emocional (Linehan, 1987, como se citó en Linden, 2022).
Séptima ola: Relación terapéutica Aunque al principio de la TCC la relación paciente-terapeuta no jugaba un papel importante, posteriormente se hizo evidente que la participación del paciente, la confianza y la relación con el terapeuta son esenciales para un desarrollo adecuado de un tratamiento psicológico.
Octava ola: Terapia específica para trastornos A medida que la psicoterapia se volvió más ampliamente utilizada y los seguros de salud comenzaron a involucrarse, se necesitaba prueba de eficacia con respecto a trastornos específicos (Banta & Saxe, 1983, como se citó en Linden, 2022). Surgió entonces una ola de nuevos estudios que se referían a criterios del DSM y utilizaban “manuales de terapia específicos para trastornos”.
Novena ola: Teoría de la aceptación: Debido a que en varios trastornos no existe remisión o cura, existió un cambio y se adiciona a los objetivos de tratamiento el ayudar al paciente a que acepte las situaciones que no puede cambiar y que tome lo mejor de la situación. Se desarrollaron tratamientos como la terapia cognitiva basada en mindfulness o la terapia de aceptación y compromiso, en la que se usan estrategias como defusión cognitiva, acción basada en valores, etc. (Hayes & Hofmann, 2021, como se citó en Linden, 2022).
Décima ola: Psicología positiva y salutoterapia: Al enfocarse en patologías de carácter crónico y con mantenimiento en el tiempo, los enfoques de tratamiento que toman importancia son la terapia de eutimia, la terapia del bienestar y la salutoterapia. Se alienta a los pacientes a identificar momentos de bienestar y aprender que el bienestar no depende de factores externos pero que sí se puede influenciar.
Undécima ola: Desarrollo del ciclo de vida y constitución individual El “modelo de diátesis-estrés” mostró que varios individuos tienen diferente susceptibilidad a las influencias ambientales. Esto incluye la evaluación de los precursores y contingencias del trastorno desde la primera infancia a lo largo del ciclo de vida.
Duodécima ola: Psicoterapia sensible a la cultura Los terapeutas observan que tanto el contexto cultural como el religioso influye en cómo los pacientes ven e interpretan lo que sucede en su entorno y su expresión del estrés y padecimientos mentales. Las recomendaciones para una TCC sensible a la cultura incluyen reconocer explícitamente la cultura del paciente y desarrollar conceptos de enfermedad que se ajusten a su cultura, así como involucrar actores importantes de su contexto para la toma de decisiones.
Integración y Personalización del Tratamiento
Los muchos fundamentos teóricos de la TCC se integran en un tipo coherente de psicoterapia a través del “análisis conductual” (Kanfer & Saslow, 1965, como se citó en Linden, 2022). Este enfoque examina precursores y estímulos, cogniciones, atribuciones, expectativas, constitución fisiológica y psicológica, habilidades, emociones, comportamiento y consecuencias, que están todos interrelacionados.
Todo esto resulta en una evaluación personalizada de los problemas del paciente, que luego guía un proceso de tratamiento adaptado individualmente, independiente de las etiquetas diagnósticas. Por lo tanto, la TCC puede considerarse una “terapia de precisión”.
Implicaciones para la Práctica Clínica
Esta perspectiva expandida tiene implicaciones significativas sobre cómo conceptualizamos y practicamos la TCC. Según Linden, un terapeuta cognitivo-conductual es alguien que está bien instruido en todas las teorías que subyacen a la TCC, domina el espectro de técnicas terapéuticas derivadas de ellas, y puede integrarlas en un modelo individual después de haber realizado un análisis conductual competente y adecuado al contexto de cada uno de sus pacientes.
Por esta razón, las diversas técnicas presentes en las diversas “olas” se utilizan dependiendo de los resultados y las necesidades identificadas tras el análisis conductual. Esto distingue a la TCC de otros tipos de psicoterapia. Este enfoque permite una personalización del tratamiento que va más allá de los protocolos estandarizados y de las etiquetas diagnósticas.
Conclusión
La propuesta de Linden de reconceptualizar la TCC en términos de 12 olas en lugar de tres ofrece una perspectiva más matizada y completa de esta modalidad terapéutica y sus avances a nivel histórico desde sus inicios. Este modelo expandido reconoce la riqueza histórica y la complejidad actual de la TCC, en la que prima una mayor personalización del tratamiento basada en el análisis conductual individual.
Esta perspectiva desafía a los profesionales a considerar la TCC no como una serie de enfoques secuenciales, sino como un conjunto integrado de herramientas teóricas y técnicas que pueden aplicarse de manera flexible según las necesidades específicas de cada paciente y todo esto en función de la efectividad de cada una de las estrategias que se han desarrollado a lo largo de los años para las diversas situaciones que atraviesan cada uno de los pacientes que lleguen a consulta.
Etchebarne, I., Fernández, M., & Roussos, A. J. (2008). Un esquema clasificatorio para las intervenciones en Terapia Interpersonal. Anuario de Investigaciones, XV( ), 15-30. https://www.redalyc.org/articulo.oa?id=369139944002
Linden, M. (2022). Twelve rather than three waves of cognitive behavior therapy allow a personalized treatment. World Psychiatry, 21(2), 316-318. https://doi.org/10.1002/wps.20985
Revisado por Nicole Chamba
Psicóloga Clínica con un enfoque de trabajo en base a Terapias basadas en evidencia, específicamente trabajo desde la perspectiva de la Terapia Cognitivo Conductual y las Terapias de Tercera Generación o Contextuales